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【保護犬譲渡/里親登録】

　 　保護犬/里親登録については こちら のメールフォームからご送信願います。
　
　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　

　 　プエルタ・アビエルタ は仕事や家庭を持ったメンバーでボランティア活動を続けております。
　 　そのため返信が遅れる場合があります。
　 　確実にお返事を書かせて頂いておりますが、１０日程度お時間を頂く事があります。
　 　何卒ご理解・ご了承いただけますようお願い申し上げます。
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■ お名前（フリガナ） ■

■ 住所 ■※郵便番号からご記入下さい。

■ 電話番号 ■

■ 携帯番号 ■

■ 職業 ■

■ 家族構成 ■
※お名前/年齢/性別/ 同居されている方全てのご記入願います。

■ 居住環境 ■
※当て嵌る物だけを残し、残りは削除して下さい。
一戸建て（分譲）
一戸建て（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）

■ お住まいは犬の飼育許可住宅ですか？ ■
はい / いいえ

■ 譲渡希望の子は？ ■
名前を記入して下さい。

■ ご希望の子を選ばれた理由、迎えてからどんな生活をしたいか？ ■

■ 譲渡犬について質問等あればご記入願います ■

■ ご家族全員の同意、室内飼育の同意は得られていますか？ ■
はい / いいえ

■ 譲渡条件に同意頂いていますか？ ■
はい / いいえ

■ 不妊手術・予防管理費用の一部をお願いしております。ご負担可能ですか？ ■
はい / いいえ

■ お留守番はどのくらいの時間ですか？ ■
※時間でご記入願います（例 ： ２時間）

■ 先住動物について ■
※全ての飼育動物をお書きください。
・種類
・年齢
・性別（不妊手術は？）

■ ご希望の子にご縁が無かった場合に里親登録しますか？ ■
はい / いいえ
※希望の子が他の方に決まった場合、
「はい」の方は、フォームを保管します。
「いいえ」の方は、フォームをこちらで処分いたします。

■ 里親登録をする方のご希望のサイズ ■
（例 ： ５キロまで / 拘らない等）

■ 里親登録をする方、ご希望の性別 ■
オス / メス / 拘らず

※ここまでが必須事項

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譲渡犬 / 里親登録時に皆様からご提供いたただく個人情報は、里親登録の場合安全に保管し、
登録されない方におきましては適切に処分致します。
目的用途以外では、一切使用致しません。